混乱する薬剤師
『在宅で使用される書類の書き方が分からない！
なにを書けばいいの？』
その疑問に答えます。
僕は調剤薬局の管理薬剤師を8年ほどやっています。
在宅の算定件数としては、100件ほどあります。
この経験を交えて、在宅で使用される書類の書き方についてまとめてみました。
この記事の内容
【調剤薬局】在宅で使用される書類の書き方
在宅で使用される書類は以下の通りです。
- 訪問薬剤管理指導依頼書・情報提供書(医師⇒薬剤師)
- 薬学的管理指導計画書（薬剤師⇒医師）
- 重要事項等説明書、居宅療養管理指導契約書（薬剤師⇒患者）
- 訪問管理指導報告書（薬剤師⇒医師）
書式は、各都道府県薬剤師会のサイトを参考にしてください。
ネットで探した感じだと、徳島県薬剤師会が提供している書式がきれいにまとめられていて使いやすいです。
自分の会社が提供していることもあります。
在宅の流れとしては、以下の通りです。
それぞれ説明していきます。
訪問薬剤管理指導依頼書・情報提供書(医師⇒薬剤師)
医師が薬剤師に対して提出する書類です。
在宅が始まるときに、医師にお願いして作成してもらいます。
書式によって書いてあることが異なりますが、
- 疾患名
- 寝たきり度
- 認知症の状況
- 褥瘡の深さ
- 服用薬
- 使用している医療機器
- 訪問で期待すること
が記載されています。
寝たきり度は、J1、J2、A1、A2、B1、C1、C2で判定されます。
J1が一番軽度で、C2が一番重度になります。
認知症の状況は、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、Mです。
Ⅰが一番軽度で、Mが一番重度です。
褥瘡の深さは、NPUAP分類やDESIGN分類というのがあります。
詳しい内容はこちらのサイトがおすすめです。
まるわかり褥瘡ケア
薬剤師はこの書類を見ながら、問題点やその解決方法を考えます。
特に、寝たきり度や認知症の状況を考慮しつつ、医師が薬剤師に期待することをチェックして、訪問計画を考えていく必要があります。
この書類は必須ではないです。
しかし、患者さんの情報をもらっておくことは大切です。
口頭でもいいので医師にお願いしましょう。
訪問看護師に訪問指示するための訪問看護指示書を代用する医師もいます。
薬学的管理指導計画書（薬剤師⇒医師）
薬剤師が医師に対して提出する書類です。
薬剤師が在宅訪問でどんなことを行うか計画書に記入するための書類です。
具体的には、
- 訪問頻度
- 医師から提供された情報
- 心身の特性
- 今まで指導した内容
- 今後の課題・問題点
などを記入します。
医師による訪問薬剤管理指導依頼書・情報提供書情や薬局で知り得た情報などを参考に書きます。
この書類は、
- 1ヶ月に1回
- 変更が生じたとき
と、個別指導の時、厚生局によって指導内容が異なります。
1ヶ月に1回書いておくのが無難です。
また、ケアマネジャーや訪問看護師などから情報をもらった場合は、それを考慮した見直しも必要になります。
前回まで課題だったことを、次の月にはどのように対応したかがわかるように書くと良いでしょう。
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重要事項等説明書、居宅療養管理指導契約書
薬剤師が患者さんに対して提出する書類です。
契約書になるため、患者さんと薬局側それぞれ１部ずつ(全部で書類が４つ)用意して、保管しておきます。
契約書には、
- 契約期間
- だれが
- だれに対し
- どんなサービスを行うか
- 薬局の情報・連絡先
- 契約解除
など記載されています。
重要事項説明書には、契約書に書かれている内容をわかりやすく説明してあります。
ここに書かれていることは、契約前に患者さんや家族に説明する必要があります。
医療保険である在宅患者訪問薬剤管理指導を算定する場合、これらの書類は不要です。
しかし、トラブルを避けるために、用意しておきましょう。
契約期間については、僕の薬局では1年として、その都度更新していきます。
書類が４つあるため、患者さんに住所・氏名を記入し、印鑑を押してもらう箇所が、4つもあります。
患者さんが記入するのが難しいようであれば、代理の人が書いても大丈夫です。
一つ一つ患者さんや家族に説明する必要もあるので、時間がかかる業務になります。
訪問管理指導報告書
薬剤師が医師に対して提出する書類です。
訪問が終わってから作成して、医師へ報告します。
- 指導した内容
- 訪問から得た患者の情報
- 評価
- 薬の管理状況
- 医師への情報提供
などを記入します。
もちろん急な用件の場合は電話などで対応することも大切です。
なかなか医師はこの報告書をちゃんと見てくれないです。
なので、FAXを送っておしまいではなく、訪問して書類を見せながら、口頭でも説明すべきです。
また医師だけではなく、必要であればケアマネージャーや訪問看護師にも報告するようにしましょう。
以上、在宅で使用される書類についてまとめました。
大切な事は、書類ができていないからといって患者さんが後回しにならないようにすることです。
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個別指導に向けて
介護保険証を持っている人、つまり居宅療養管理指導を算定している患者さんは、今のところ、個別指導であたりません。
個別指導は、医療保険制度の健全な運営を目剤しているため、介護保険制度とはまた異なるようです。
逆に、医療保険である在宅患者訪問薬剤管理指導を算定している場合は、ほぼ１００％、個別指導であたります。
そのため、宅患者訪問薬剤管理指導を算定している患者さんは、しっかり書類の準備をしておきましょう。
特に、薬学的管理指導計画書は1ヶ月に1回書く必要があり面倒ですが、ちゃんと記載しておくべきです。
流れがわかるように書いておきましょう。
ちなみに在宅に関しては以下の本がおすすめです。
在宅をするときの疑問点を解決してくれます。
以上になります。
最後まで読んでいただいてありがとうございました。